※代表者名（例：久米島　太郎）

※フリガナ全角（例：クメジマ　タロウ）

※メールアドレス

※当日連絡可能な電話番号　半角（例：090-1234-5678）

※郵便番号　半角（例：123-4567)

※住所　番地のみ半角

※久米島到着日及び到着便　半角（例：2013年8月1日123便）
年 月 日 便

※久米島出発日及び出発便　半角（例：2013年10月31日123便）
年 月 日 便

※BLUEDOME KUMEJIMAのご利用履歴　半角
無 有 （最終ご利用日年 月 日）

来年のｰ海人体験ｰもずく獲りツアーは３月から催行予定です

ｰ海人体験ｰもずく獲りツアー

ご希望日　半角
年 月 日

人数　半角
名 （男性名・女性名）

全員分の身長・体重・足のサイズをご記入ください
例：160cm・50kg・24cm/175cm・65kg・28cm

養殖生もずく

※ご注文数　パック

※ご注文者名（例：久米島　太郎）

※フリガナ全角（例：クメジマ　タロウ）

※メールアドレス

※電話番号　半角（例：090-1234-5678）

※送付先郵便番号　半角（例：123-4567)

※送付先住所　番地のみ半角

※お支払方法
代金引換 お振込（お振込手数料は、ご負担ください）

その他、お問合せ・ご要望などは、こちらよりお願いします

FUN DIVING

ご希望日及びDIV数　半角
年 月 日〜 年 月 日
DIV

人数　半角
名 （男性名・女性名）

皆様の経験本数（例：5/5/10/100本）半角
本

器材レンタル（必要な器材にチェックを入れ、後ろの()にレンタル数を入れてください）
BC（個）・ レギ（個）・ ウェット（着）

BCかウェットのレンタルが必要な方、全員分の身長・体重をご記入ください
例：160cm･50kg/175cm・65kg

マスク（個）・ 度付マスク（個）

度付マスクが必要な方、全員分の裸眼の視力をご記入ください
例：0.1/0.08

フィン（足）・ ブーツ（足）

フィンかブーツのレンタルが必要な方、全員分の足のサイズをご記入ください
例：23cm/25cm/28cm

体験 DIVING

ご希望日及びDIV数　半角
年月 日〜年 月日
DIV

人数　半角
名 （男性名・女性名）

全員分の身長・体重・足のサイズをご記入ください
例：160cm･50kg･24cm/175cm・65kg･28cm

体験DIVのご経験
有名　・　無名

全員分の身長・体重・足のサイズをご記入ください
例：160cm･50kg･24cm/175cm・65kg･28cm

フィッシングツアー

パヤオ釣り

ご希望日　半角
年 月 日

人数　半角　名

竿レンタル有(本）・ 無

ごもく釣り

ご希望日　半角
年 月 日

人数　半角　名

竿レンタル有(本）・ 無

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BLUEDOME KUMEJIMAより折り返しご連絡致します。
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